OPRÁVNĚNÍ PA PROVÁDĚT NOVOROZENECKÝ SCREENING

Projekt Unie porodních asistentek "Porodní asistentka: odbornost a respekt" je podpořený v dotačním řízení Úřadu vlády ČR v rámci programu Podpora veřejně účelných aktivit nestátních neziskových organizací v oblasti rovnosti žen a mužů. Pro Unii porodních asistentek zpracovala: Mgr. Věra Jedličková Kontakt: Kounicova 40, 602 00 Brno E-mail: vera@verajedlickova.cz Tel.: 739288131 www.verajedlickova.cz 1 Oprávnění porodní asistentky provádět odběr kapilární krve z paty novorozence pro laboratorní screening. 

Problematice novorozeneckého screeningu se věnuje Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 6/2016 - Metodický návod k zajištění novorozeneckého laboratorního screeningu a následná péče. Ten ve svém čl. 3 odst. 2 uvádí, že: "Odběr provede poskytovatel zdravotních služeb, který má v této době novorozence v péči." Pokud zákon o zdravotních službách hovoří o "péči", "přijetí do péče" apod., aniž by specifikoval, o jakou péči se jedná, má namysli vždy zdravotní péči obecně, nikoli například péči registrujícího poskytovatele zdravotních služeb. Poskytovatelem zdravotních služeb, který "má v této době novorozence v péči", proto nemusí být pouze registrující poskytovatel (tedy zpravidla praktický lékař pro děti a dorost; dále jen "PLDD"), jak by se mohlo na první pohled zdát. Naopak, metodický návod ani nemůže mít na mysli pouze PLDD, protože převážná většina odběrů kapilární krve na novorozenecký screening je v praxi prováděna ve zdravotnických zařízeních, kde se novorozenec narodil v rámci jeho hospitalizace po porodu. Formulací "poskytovatel zdravotních služeb, který má v té době novorozence v péči", tak je myšlen jakýkoli poskytovatel, který v tu dobu o dítě fakticky pečuje. To může být i porodní asistentka. Zároveň se samozřejmě musí jednat o poskytovatele, který je dle jiných právních přepisů oprávněn určité zdravotní výkony na novorozenci provádět. Těžko tak může ad absurdum např. zubní lékař provádět první ošetření novorozence. Metodický návod dále zmiňuje na více místech osobu, která screening provádí: Čl. 3 odst. 6: "V případě novorozence narozeného mimo zdravotnické zařízení a u fyziologického novorozence propuštěného do jeho vlastního sociálního prostředí před odběrem novorozeneckého screeningu ve zdravotnickém zařízení je vhodné, aby lékař provádějící odběr odeslal screeningové kartičky do příslušných laboratoří doporučeně s doručenkou." A pak dále čl. 3 odst. 10: "Je-li fyziologický novorozenec propuštěn do vlastního sociálního prostředí před odběrem krve na screening, je zákonný zástupce informován, že v zájmu zdravého vývoje novorozence by měl být proveden odběr krve, který obvykle provádí registrující praktický lékař pro děti a dorost,..." V těchto dvou odstavcích je metodický návod rozporný, protože v prvním hovoří o "lékaři, provádějícím odběr" a v druhém zmiňuje, že odběr krve "obvykle" provádí lékař.

V první řadě je potřeba poznamenat, že metodický návod není závazný právní předpis. Je to pouze interní doporučení, "návod" ministerstva, jak se má v konkrétní situaci postupovat, určený pro jeho rezort zdravotnictví. Cílem je sjednotit postupy jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Proto jeho rozpornost po právní stránce, tedy s ohledem na jeho závaznost, nemá tak zásadní význam. Nejedná se o právní předpis. První odstavec navíc zmiňuje osobu provádějící odběr jako lékaře pouze obecně. Nejedná se o hlavní informaci, kterou tento odstavec obsahuje. Odstavec se nezaměřuje na to, aby sdělil, kdo má odběry provádět. Naproti tomu druhý odstavec je výslovně zaměřen na informování rodičů o tom, kdo odběr krve provádí a právě v této souvislosti zmiňuje, že jej obvykle provádí registrující PLDD. Ministerstvo je si proto vědomo toho, že ne vždy jej skutečně PLDD provede. V porodnici odběr krve neprovádí registrující praktický lékař pro děti a dorost, ale zpravidla sestry na novorozeneckém oddělení. Zásadní význam, pokud se jedná o oprávnění porodní asistentky provádět odběry krve na novorozenecký screening, mají právní předpisy, které činnosti zdravotnických pracovníků upravují. Oprávnění porodní asistentky vůči fyziologickému novorozenci Pro ujasnění si otázky, jaké výkony vlastně může porodní asistentka na novorozenci provádět, je klíčové zjistit, jaká jsou oprávnění porodní asistentky vůči fyziologickému novorozenci. Obecnou definici toho, co se považuje za výkon povolání porodní asistentky, přináší zákon č. 94/2014 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) v § 6 odst. 2: "Za výkon povolání porodní asistentky se považuje poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, to je zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství, při porodu a šestinedělí, pokud probíhají fyziologicky, vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence;..." O jakou péči o novorozence jde, pak specifikuje o vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v § 5 odst. 2: "Porodní asistentka může poskytovat bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickému novorozenci prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádět jeho první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace." Z dikce tohoto ustanovení vyplývá, že porodní asistentka je oprávněna fyziologickému  novorozenci bez odborného dohledu a bez indikace: 

● poskytovat ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu, ● provádět první ošetření, 

● zahájit okamžitou resuscitaci.

K výčtu oprávnění porodní asistentky vůči novorozenci se přidává ještě rozpoznávání příznaků patologií u novorozence, které vyžadují zásah lékaře, a oprávnění pomáhat mu v případě zásahu. Při nepřítomnosti lékaře může provádět neodkladná opatření. (§ 5 odst. 1 písm. e) vyhlášky 55/2011 Sb.) Vyhláška proto upravuje dvě skupiny oprávnění porodní asistentky vůči novorozenci: Fyziologický novorozenec:

 ● bez odborného dohledu a bez indikace: o poskytovat ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu, o provádět první ošetření, o zahájit okamžitou resuscitaci. Patologický novorozenec: 

● rozpoznávání patologií u novorozence, které vyžadují zásah lékaře, 

● oprávnění pomáhat lékaři v případě zásahu, 

● provádět neodkladná opatření při nepřítomnosti lékaře. V případě odběru kapilární krve z paty novorozence je proto rozhodující, zda tento odběr lze provádět v rámci ošetřovatelské péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Odběr kapilární krve z patičky novorozence se provádí 48-72 hodin po narození. Jedná se o jednoduchý výkon při poskytování zdravotní péče1 . Zároveň se jedná o ošetřovatelský výkon2 . Ošetřovatelský proces je hlavní metodou ošetřovatelského personálu, je to účelná metoda poskytování a řízení ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces má pět fází: 

● 1. zhodnocení současného stavu nemocného a získávání ošetřovatelské anamnézy, 

● 2. diagnostika s cílem určit problémy nemocného, 

● 3. plánování, 

● 4. realizace procesu

 ● 5. vyhodnocení.

3 Novorozenecký laboratorní screening nepochybně spadá do ošetřovatelského procesu, jak je patrné z odborné literatury, která se tomuto tématu věnuje, zejména z článku "Úloha dětské sestry při laboratorním screeningu novorozenců" publikovaném v odborném časopise Pediatrie pro praxi. 

1 Vyplývá to z § 4a odst. 2 vyhlášky č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků: "Praktická sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře nebo zubního lékaře jednoduché výkony při poskytování zdravotní péče; zejména může... d) odebírat kapilární a žilní krev a jiný biologický materiál, 2 Srov. článek MACHOVÁ, Alena, BRABCOVÁ, Iva. Úloha dětské sestry při laboratorním screeningu novorozenců. In Pediatrie pro praxi. Roč. 2010, č. 11 (6). Dostupné on-line zde: https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/06/14.pdf 3 Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR "Koncepce ošetřovatelství" uveřejněné ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR č. 9/2004 

Jelikož shora uvedená vyhláška blíže nespecifikuje, jaká konkrétní oprávnění porodní asistentka v rámci poskytování ošetřovatelské péče novorozenci má, lze vycházet z toho, že do takové péče spadají všechny výkony, které je možné za ošetřovatelskou péči označit. Vyplývá to i ze systematičnosti celé vyhlášky. Ostatní profese v ní obsažené mají svá jednotlivá oprávnění výslovně vymezena. Nicméně i v jejich případě bývá výčet většinou uveden slovy "zejména může", tedy téměř nikdy se nejedná o taxativní výčet jednotlivých výkonů, ale jen o výčet příkladný. V případě oprávnění porodní asistentky vůči fyziologickému novorozenci, je výčet výkonů ještě obecnější, protože vyhláška uvádí jen "ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu". Vyplývá z toho, že sem spadá veškerá ošetřovatelská péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu, kterou lze fyziologickému novorozenci poskytnout. To je možné dovodit i ze skutečnosti, že pokud chtěl zákonodárce nějaký výkon z oprávnění jednotlivého pracovníka vyjmout, výslovně takový výkon ve vyhlášce právě ve výčtu výkonů zmínil. Například v případě všeobecné sestry to formuloval takto: "Všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře nebo zubního lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné, paliativní a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným výkonům a na základě indikace lékaře nebo zubního lékaře je provádí nebo při nich asistuje nebo zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může b) podávat léčivé přípravky s výjimkou radiofarmak, nejde-li o nitrožilní injekce nebo infuze u dětí do 3 let věku, pokud není dále uvedeno jinak." V případě všeobecné sestry je proto nepochybné, že není oprávněna aplikovat nitrožilní injekce nebo infuze u dětí do 3 let věku. U porodní asistentky však zákonodárce žádný výkon v rámci výkonů ošetřovatelské péče z jejího oprávnění nevyjmul. Lze proto uzavřít, že porodní asistentka obecně je oprávněna provádět odběr kapilární krve na novorozenecký laboratorní screening, protože je poskytovatelem, který má v tu dobu dítě v péči a zároveň tento odběr krve spadá i mezi činnosti, které jsou ošetřovatelskou péčí prostřednictvím ošetřovatelského procesu a porodní asistentka je oprávněna je vykonávat. Jen na okraj uvádím, že na oprávnění porodní asistentky při provádění novorozeneckého laboratorního screeningu se nevztahuje § 5 odst. 4 vyhlášky č. 55/2011 Sb., protože tento odstavec se vztahuje jen na speciální případy pacientů, vyžadujících vysoce specializovanou ošetřovatelskou péči4 . 4 § 2 písm. c) vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů: "c) vysoce specializovanou ošetřovatelskou péčí se rozumí ošetřovatelská péče poskytovaná pacientům, u kterých dochází k selhání základních životních funkcí nebo bezprostředně toto selhání hrozí nebo kteří mají patologické změny psychického stavu, jež vyžadují stálý dozor nebo použití omezujících prostředků z důvodu ohrožení života nebo zdraví pacienta nebo jeho okolí."

 Hrazení výkonu zdravotní pojišťovnou Jediný problém, který tak vzniká, je otázka hrazení tohoto výkonu zdravotní pojišťovnou. Je nutné rozlišovat dvě roviny, a to oprávnění poskytovat určitou zdravotní službu podle zákona o zdravotních službách a dalších souvisejících předpisů (z. č. 96/2004 Sb. o nelékařský zdravotnických povoláních, vyhl. č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) a hrazení takové služby zdravotní pojišťovnou. To, že zdravotní pojišťovna některý výkon nehradí, protože není uveden v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ještě neznamená, že by takový výkon nebyl zdravotnický pracovník oprávněn provést. V této souvislosti zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění uvádí v § 18 odst. 1: "Nestanoví-li tento zákon jinak, poskytují hrazené služby jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři, s výjimkou klinických psychologů a farmaceutů, pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce (dále jen "ošetřující lékař")." Tomuto ustanovení pak odpovídá vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Výkon č. 02210 odběr pro novorozenecký screening nebo rescreening vrozených vad u novorozenců je plně hrazenou péčí pouze pro odbornost PLDD. S tím, že by takovou hrazenou péči poskytoval jiný zdravotník, vyhláška nepočítá. Podle přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb. odpovídá náročnost výkonu sice kvalifikaci lékaře se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí5 , nicméně vyhláška uvádí, že dodržení kvalifikace nositele uvedeného ve výkonu není podmínkou pro jeho vykázání, pokud výkon provedl zdravotnický pracovník, který je k tomu podle jiných právních předpisů oprávněn. Vyhláška proto sama o sobě nevylučuje vykázání odběru porodní asistentkou. Co tomu ale brání je výše zmíněný § 18 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který uvádí jako podmínku pro vykázání služby indikaci lékaře. Pokud je odběr proveden v rámci hospitalizace novorozence po porodu ve zdravotnickém zařízení, je agregován do ošetřovacího dne (výkon č. 09111 Odběr kapilární krve, kapitola 999 - univerzální mezioborové výkony přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb.). Je zde tedy rozpor mezi zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařský zdravotnických povoláních, podle kterého se za výkon povolání porodní asistentky považuje poskytování péče o novorozence, což dále specifikuje vyhláška č. 55/2011 Sb., tak, že tato péče spočívá v poskytování ošetřovatelské péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu (a prvním ošetření novorozence včetně okamžité resuscitace), pod který spadá i odběr krve na novorozenecký screening a přílohou vyhlášky č. 134/1998 Sb., která s hrazením takového výkonu zdravotní pojišťovnou nepočítá. Jde o stejný diskriminační problém jako v případě ostatní péče porodní asistentky o ženu, která není ze zdravotního pojištění hrazena. 

To, zda je zdravotník oprávněn poskytovat určitou zdravotní péči, vyplývá zejména ze zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařský zdravotnických povoláních a dále vyhlášky č. 55/2011 Sb. Pouze z toho, že jiná ministerská vyhláška (č. 134/1998 Sb.) ve své příloze nepočítá s hrazením určitého výkonu zdravotní pojišťovnou, nelze dovozovat, že by zdravotnický pracovník nebyl oprávněn tento zdravotní výkon provést. Samozřejmě porodní asistentka nemůže za současné právní úpravy tento výkon vykázat zdravotní pojišťovně k úhradě, protože jako "jiný zdravotnický pracovník, než lékař" nemůže poskytovat hrazené služby bez indikace lékaře. V praxi se to ale neděje. Výkony porodní asistentky si klientky hradí zpravidla sami. Domnívám se ale, že i pokud by tak z nějakého důvodu učinila, dojde pouze k tomu, že jí zdravotní pojišťovna tento výkon neuhradí s odůvodněním, že pro její odbornost není ve vyhlášce vymezen. Jaký by měl být optimální postup v praxi? V praxi jsou odběry kapilární krve prováděny v několika variantách: 1) Odběr krve provádí PLDD ve své ordinaci nebo při návštěvní službě. To nevylučuje ani to, že odběr provede jeho zdravotní sestra jako jeho zaměstnanec. Toto je způsob, se kterým počítají právní předpisy a jde právě o výkon č. 02210 , který PLDD účtuje zdravotní pojišťovně k úhradě. 2) Odběr je prováděn v porodnici v rámci ošetřovacího dne o novorozence. Zde také není žádný problém. V této podobě s úhradou výkonu počítá vyhláška č. 134/1998 Sb. (viz výše) 3) Odběr provádí porodní asistentka a kartičku odesílá ona sama. Toto je další způsob možného způsobu odběru. Právní předpisy jej nevylučují. Porodní asistentka je oprávněna odběr provést v rámci péče o novorozence ve vlastním sociálním prostředí a kartičku odeslat do screeningové laboratoře. Zdravotní výkon porodní asistentky nehradí zdravotní pojišťovna. 4) Rodiče se dohodnou s PLDD, že odběr provede porodní asistentka a kartičku pak dodají PLDD, který ji odešle. Tato praxe je sice z praktického hlediska ideální, bohužel ale skýtá mnohá úskalí. Předně porodní asistentka není zaměstnanec PLDD tak, jako jeho zdravotní sestra, která na základě jeho indikace odběr v domácím prostředí provede. PLDD tak nemůže využívat porodní asistentku tímto způsobem. Pokud kartičku následně odešle PLDD za sebe a označí sám sebe jako osobu, která odběr provedla, nese také sám případnou odpovědnost za chyby nebo škodu, která by hypoteticky s chybně provedeným odběrem mohla vzniknout. Zároveň žádá pojišťovnu o úhradu výkonu, který ale sám neprovedl, což by mohlo být kvalifikováno jako podvodné jednání, pokud by se to dělo ve větším měřítku (resp. částka, o kterou by se PLDD takto obohatil by přesáhla 5000 Kč.)

5) Odběr si zajistí rodiče a kartičku odešlou oni. Pokud odběr rodiče také sami realizují, nejedná se o zdravotní službu ve smyslu zdravotnického práva. Zdravotní služba musí vždy splňovat zákonné náležitosti, tj. např. musí být provedena k tomu oprávněným zdravotníkem, prostředky, které jsou k tomu určené apod. To, jakým způsobem byla krev odebrána, ale nemá vliv na povinnost screeningové laboratoře screening provést. Screening laboratoři  uhradí zdravotní pojišťovna dítěte.